У шийку матки туберкульозна інфекція проникає з тіла матки гематогенним шляхом. Слизова оболонка каналу шийки матки уражається значно частіше, ніж вагінальна частина шийки.

Спостерігається продуктивна і із'язвляется форма туберкульозу вагінальної частини шийки матки. У слизовій оболонці каналу туберкульоз проявляється частіше у вигляді поліпозного розростання. З вагінальної частини шийки матки процес може переходити на слизову оболонку склепінь піхви.
Найрідкіснішою локалізацією туберкульозу статевих органів є ураження вульви. Воно проявляється у вигляді невеликих виразок, розкиданих по внутрішній поверхні малих статевих губ або у вигляді однієї великої виразки, розташованої навколо клітора або сечівника.

Клінічний перебіг туберкульозу шийки матки і вульви

Туберкульоз статевих органів у жінок частіше виявляється у віці від 20 до 40 років. Клінічно виражене захворювання не пов'язано з початком статевого життя. Частина хворих жінок вступають в статеве життя зі значними змінами в статевих органах. Початок статевого життя може викликати загострення і перевести латентно протікає процес в активний.
У більшості випадків захворювання розвивається приховано і повільно без будь-яких характерних симптомів. Надалі воно набуває хронічного, часто рецидивуючий перебіг, особливо при ураженні придатків матки і тазової очеревини. Рідше захворювання починається гостро, супроводжуючись значним підвищенням температури і явищами подразнення очеревини.
При туберкульозі характерні слабкість, наростаючий занепад сил, швидка стомлюваність, поганий сон і апетит, нічні поти, сухість шкіри, субфебрильна температура. Велика частина хворих скаржаться на порушення менструацій, болі в попереку і внизу живота, іноді болючий статевий акт і завжди на безпліддя. Однак ці симптоми спостерігаються не у всіх хворих, іноді вражає невідповідність між великими анатомічними змінами в придатках матки і гарним зовнішнім виглядом і самопочуттям хворий. Порушення менструацій буває в 70-75% випадків. Слід зазначити, що при туберкульозі придатків матки менструації порушуються у 49% жінок, при туберкульозному ендометриті - у 88%, первинна безплідність спостерігається у 87%, вторинне - у 12% хворих. Часто єдиною скаргою, з якою звертається хвора до гінеколога, є безпліддя.
При своєчасній діагностиці і правильному своєчасному лікуванні процес в статевих органах затихає, і поступово настає одужання. При несприятливих зовнішніх умовах, недостатньому і неправильному лікуванні або перенесене захворювання (наприклад, ангіна, грип) процес в статевих органах загострюється, підвищується температура, посилюються болі в животі. З боку крові спостерігаються помірний лейкоцитоз і прискорення РОЕ.
Ступінь залучення в процес очеревини неоднакова при різних формах туберкульозу придатків матки. Початкові продуктивні форми протікають без залучення в процес очеревини. При ексудативно-продуктивних формах втягується в процес очеревина малого таза. При казеозних формах відзначаються важкі перитоніти. Генералізований туберкульоз очеревини в поєднанні з туберкульозом статевих органів частіше зустрічається у молодих дівчат і молодих жінок після пологів або мимовільних викиднів.
З ускладнень туберкульозу статевих органів найбільше значення мають туберкульоз очеревини, кишечника, освіта фістул, загострення туберкульозу легенів, рідше генералізація туберкулза.

Діагностика туберкульозу шийки матки і вульви

Діагностика туберкульозу статевих органів у жінок дуже складна. Для правильної постановки діагнозу дуже важливий повний анамнез. Необхідно враховувати, що мав місце контакт з хворими на туберкульоз в сім'ї або побуті. Вказівка ​​на перенесений раніше перитоніт, туберкульоз легенів, бронхоаденіт, плеврит, захворювання в дитинстві лімфатичних вузлів, кісткового скелета дозволяє йти більш правильним шляхом при встановленні діагнозу. Велике значення мають відомості про тривалості і характері протягом процесу в статевих органах, про частоту і причини загострення, про характер температурної кривої, функції кишечника, наявності нічного поту, про картину крові.
При клінічному обстеженні хворий слід звертати увагу на стан лімфатичного апарату легких. Гінекологічне дослідження потрібно проводити вагінальним шляхом за допомогою дзеркал і через пряму кишку, слід з'ясувати, чи немає випоту в черевній порожнині.
Туберкульозна виразка вульви, піхви і піхвової частини шийки матки має свої особливості. Перш за все для туберкульозних виразок характерний тривалий перебіг. Виразка зазвичай поверхнева, з подритимі краями, підстава її инфильтрированной, д, але вкрите жовтуватим нальотом, по краях виразки часто спостерігаються просовідние, білясті вузлики. Виразки легко (при дотику) кровоточать. Диференціальний діагноз між туберкульозної виразкою, рак, сифіліс вирішує біопсія (гістологічне дослідження).

для туберкульозного ендометриту характерно порушення менструацій (гиперполименорея, аменорея). Діагноз встановлюється наступним чином: 1) діагностичне вишкрібання з гістологічним дослідженням зіскрібка. Цей метод дозволяє встановити діагноз туберкульозу у всіх випадках, за винятком деяких форм при первинній аменореї, коли функціональний шар ендометрія загинув і заміщений рубцевої тканиною, 2) в частині випадків діагноз встановлюється бактеріологічним і біологічним методами, 3) цитологічне дослідження аспірованого з порожнини матки ендометрія дозволяє швидше, ніж гістологічне дослідження, визначати наявність в мазках елементів туберкульозного горбика. Однак у випадках первинної аменореї також можна отримати негативну відповідь. У таких випадках застосовують гистеросальпингографию, яка дозволяє бачити характерні зміни рельєфу слизової оболонки матки і труб.
діагноз туберкульозу труб і яєчників ставлять на підставі анамнезу, клінічного перебігу, картини крові і туберкулінодіагностики. Для туберкульозу придатків матки характерні двостороннє їх поразка, наявність великих прідаткових утворень овоидной або ретортообразной форми, щільне зрощення їх з оточуючими органами і тазової очеревиною, мала болючість при пальпації. Характерно також тривалий перебіг процесу з періодами загострення або спалаху процесу після грипу, ангіни та інших захворювань. Для початкових форм, інфільтративних і інфільтративно-ексудативних, характерна субфебрильна температура. З боку крові відзначається лейкопенія і часто лімфопенія. При казеозних процесах, що супроводжуються зазвичай перитонітом, спостерігається гострий перебіг з високою температурою, лейкоцитозом, лимфопенией (10-12%), зрушенням нейтрофілів вліво і прискореної РОЕ.
Послідовна туберкулінодіагностика (шкірна і підшкірна) при туберкульозі придатків матки має велике значення.
При негативних шкірних пробах підшкірну туберкулінову пробу проводять методом послідовного введення 20-50-100 ТІ з інтервалами 3-5 днів за умови негативного результату попередньої реакції. Осередкові реакції з боку внутрішніх статевих органів виявляються пастозністю, збільшенням розмірів придатків матки і больовим синдромом. З боку крові спостерігається зниження лімфоцитів.
У частини хворих при тривалій туберкульозної інтоксикації (туберкульоз придатків матки) спостерігаються астенія, гіпотонія і зниження вмісту 17-кетостероїдів в сечі.
Велику роль у встановленні діагнозу туберкульозу придатків матки грає гістеросальпінгографія (проводиться при ШОЕ не вище 12 мм на годину), яка виявляє характерні для туберкульозу зміни як в порожнині матки, так і в трубах. За останні роки в практиці гінекологічних клінік з діагностичною метою застосовують кульдо- і лапароскопію з пневмоперитонеума (і без нього). Ці методи дозволяють диференціювати туберкульозний процес придатків матки від новоутворень.

Лікування туберкульозу шийки матки і вульви

Основним принципом лікування жінок, хворих на туберкульоз статевих органів, є тривала комбінована антибактеріальна терапія, т. Е. Одночасне застосування двох або трьох протитуберкульозних препаратів I ряду безперервно не менше року. Для усунення побічних явищ при хіміотерапії слід одночасно застосовувати вітаміни, дезаллергизирующих препарати і за показаннями - гормони.
При лікуванні туберкульозних виразок вульви, піхви, шийки матки застосовують всередину один з препаратів гінкго і ПАСК, виразку обколюють стрептоміцином по 0,5-1 г щодня до зникнення.
При туберкульозному ендометриті і ендоцервіциті призначають ПАСК і препарати гінкго (починаючи з тубазіда) всередину, стрептоміцин вводять в м'яз матки ближче до внутрішнього зіву по 1 г через добу або по 0,5 г щодня і через 6 год - по 0,5 г внутрішньом'язово.
Якщо при туберкульозі ендометрія в придатках матки є тільки рубцово-спайкові зміни, то хвору після 2-3 місяців лікування в стаціонарі переводять в санаторні умови.
При гострому і підгострому перебігу туберкульозу придатків матки в поєднанні з пельвеоперітонітом (або перитонітом) призначають відразу три препарати: стрептоміцин по 1 г на добу внутрішньом'язово в поєднанні з пероральним прийомом тубазіда по 0,3 г 2 рази і ПАСК по 8-12 м Після зниження температури лікування можна продовжувати до 2-3 міс трьома препаратами або залишити два з них: стрептоміцин і тубазид. Якщо в пальпованих запальних утвореннях придатків матки визначається ексудат, для його спорожнення виробляють пункцію через вагінальний звід і через ту ж голку вводять 1 г стрептоміцину в 10 мл 0,5% розчину новокаїну. Надалі стрептоміцин рекомендується вводити через звід 2 рази в тиждень (чергуючи з внутрішньом'язовим його введенням). При новому накопиченні ексудату проводять повторно пункцію з видаленням випоту. Зазвичай після 2-6 пункцій ексудат не накопичується.
При великих ураженнях придатків матки, інтимно примикають до сигмовидної і прямої кишках, ПАСК, салюзід і стрептоміцин рекомендується вводити в мікроклізмах, а тубазид в свічках.
При брюшностеночного, прідаткових-брюшностеночного свищах, крім зазначеного лікування, призначають щоденне обколювання стрептоміцином (по 0,5-1 г) Свищева ходів. При кишково-прідаткових свищах вводять через катетер в кишку стрептоміцин по 1 г (розчиняють в 0,25% розчині новокаїну), чергуючи через день з розчином ПАСК.
У хворих з хронічними, довгостроково поточними процесами в придатках матки, коли лікування препаратами I ряду вже неефективно або коли настає їх непереносимість, рекомендується призначати нові препарати і II ряду: циклосерин, етіонаміду, піразинамід, тибон, рифампіцин. Для кращого розсмоктування запальних змін, крім того, необхідно призначати алое, склоподібне тіло, лидазу, гіалуронідазу, електрофорез з хлоридом кальцію, салюзіда і іншими препаратами. За останній час з успіхом застосовують ультразвук по 12-15 сеансів.
Лікування слід проводити тривалий час (до 4 міс) в стаціонарі і потім переводити хворих на спеціалізоване санаторне лікування.
Досвід хіміотерапії при генітальному туберкульозі показав, що тривала і безперервна комбінована в різних варіантах антибактеріальна терапія сприяє лікуванню таких туберкульозних уражень статевих органів, які раніше вважалися необоротними.
5шрургйческ6е лікування застосовують лише після дЛІТельнШ, безуспішного антибактеріального і розсмоктується лікування, головним чином при сумнівною туберкульозної етіології або наявності казеозних і фибропластическом поразок, а також при поєднаних ураженнях (туберкульоз і міома, ендометріоз, кістозні утворення та ін.).
Хірургічне втручання повинно бути оргапосохрапяющнм, особливо у молодих жінок.

Профілактика туберкульозу шийки матки і вульви

Для виявлення туберкульозу статевих органів величезне значення мають масові профілактичні огляди. Всі методи профілактики, що проводяться в боротьбі з туберкульозом будь-яких локалізацій, повинні бути застосовані і для боротьби з туберкульозом статевих органів.